Протокол операции, образец

ОФОРМЛЕНИЕ ПРОТОКОЛА ОПЕРАЦИИ

После завершения операции хирург должен записать протокол операции в историю болезни и операционный журнал.

В протоколе операции указывают:

· дата операции, а для экстренных вмешательств и время начала операции;

· название операции (например: Резекция 2/3 желудка по Бильрот–1);

· вид обезболивания;

· положение больного на операционном столе;

· способ обработки операционного поля и вид использованного кожного антисептика;

· в какой области произведен оперативный доступ и длина разреза;

· результаты ревизии оперируемой области (живота, плевральной полости и пр.;

· основные этапы операции (желательно нарисовать схему операции);

· возникшие интраоперационные осложнения;

· описание удаленного препарата, его размер, структуру;

· под протоколом операции указывают фамилии оператора, ассистентов, операционной сестры, анестезиолога;

· оперирующий хирург подписывается под протоколом операции.

САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ РЕЖИМ В

ОПЕРАЦИОННОМ БЛОКЕ

Каталка операционного блока и ее колеса регулярно обрабатываются 3% перекисью водорода с 0,5% раствором моющих средств.

Перевязочный материал, использованный во время операции, санитарка заливает в выделенной посуде 3% р-ром хлорамина или 1% растворе гипохлорита кальция на 2 часа, после чего утилизирует.

Одежда медперсонала (рубашки, брюки, бахилы, халаты) после операций сбрасывается в бак с крышкой, затем собирается в хлопчатобумажные мешки и сдается в прачечную для стирки. Загрязненные кровью одежда и белье собираются в клеенчатые мешки и отправляются на дезинфекцию в дезинфекционный отдел, а оттуда поступают в прачечную.

Клеенчатые фартуки после операций погружаются или в 3% р-р хлорамина на 60 мин., или на 90 мин. в раствор Пресепта, затем промываются водой и сушатся.

Смывы с рук хирургов и операционного поля на стерильность проводятся 1 раз в 7 дней, сдача шовного материала, инструментария, мягкого инвентаря (салфетки, шарики) на бакконтроль 1 раз в 7 дней. Забор воздуха на бактериальную обсемененность и смывы на условно-патогенную флору проводятся 1 раз в месяц.

Различают 4 вида уборки операционной:

· предварительная (утром);

· текущая (во время операции);

· заключительная (в конце дня);

· генеральная (1 раз в месяц).

Предварительная уборка операционной проводится утром за 1-1,5 часа до операции. Влажной тряпкой, смоченной дезинфектантом, протирают все горизонтальные плоскости, чтобы удалить осевшую за ночь пыль (большой и малый столы операционной сестры, поверхности аппаратуры, подоконники, пол), затем на 30 минут включают бактерицидную лампу.

Текущая уборка проводится по ходу операционного дня. Санитарка в перчатках подбирает с пола сброшенные и упавшие предметы (инструменты, пропитанные кровью и другими выделениями шарики и салфетки). Вокруг операционного стола вытирает влажной тряпкой пол при загрязнении его биологическими жидкостями больного. При загрязнении пола, операционного стола или аппаратов кровью этот участок протирает 3% раствором хлорамина или другого равноценного ему дезинфектанта.

В промежутках между сменой больных протирает дезинфицирующим раствором клеенку на операционном столе и покрывает его чистой простыней, собирает и уносит использованное операционное белье, выносит из операционной тазы со сброшенными в них инструментами, салфетками, шариками. Заключительная уборка проводится после окончания операционного дня. Она заключается во влажной уборке с дезинфектантами операционной и находящихся в ней аппаратов и приборов. Моют пол и стены на высоту до 2 метров.

Для проведения предварительной, текущей и заключительной уборки чаще используется 3% раствор хлорамина (30 г хлорамина на 1 л теплой воды) или 3% перекись водорода с 0,5% раствором моющих средств, Лизоформин 3000, Лизоформин специаль и пр.

Генеральная уборка проводится 1 раз в 7 дней. В этот день операции в этой операционной не проводятся. Операционную освобождают от подвижного оборудования и инвентаря, инструментов, медикаментов. Уборку проводят 0,5% активированным раствором хлорамина (на 10 л теплой воды добавляется 50 г хлорамина + 50 г моющего порошка + 16 г нашатырного спирта) или 1% раствором гипохлорита кальция (на 10 л теплой воды 10 г гипохлорита кальция + 16 г нашатырного спирта + 50 г моющего средства). Можно использовать и неактивированные растворы (5% р-р хлорамина, 5% раствор хлорной извести, 1% раствор гипохлорита кальция). Недостатком хлорсодержащих соединений является то, что они вызывают коррозию металла и обесцвечивают ткани. Перекись водорода с моющим средством не изменяет деревянные поверхности, пластические и полимерные материалы.

После влажной уборки дается часовая экспозиция. Затем обработанные поверхности смывают водой и насухо вытирают. Включаются бактерицидные лампы не менее, чем на 2 часа.

Хозинвентарь, использующийся для проведения уборки (швабры, ведра) должен быть маркирован («для стен», «для пола»). Ветошь, которой проводилась уборка, после окончания работы в течение 1 часа дезинфицируется в 3% растворе хлорамина или 1% растворе гипохлорита кальция. После этого тряпки прополаскиваются в воде и сушатся на уборочной емкости. Для проведения генеральной уборки выделяется отдельная ветошь.

Дата добавления: 2016-12-08; просмотров: 7150;

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

При поступлении жалобы на вправимое грыжевое выпячивание в области послеоперационного рубца.

При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы и слизистые обычной окраски, сухие, периферические л/узлы не увеличены. Пульс 74 уд. в минуту, АД 140/90 мм.рт.ст., живот мягкий, безболезненный во всех отделах, в области рубца определяется грыжевое выпячивание мягкоэластической консистенции, безболезненное при пальпации, размерами 10х15 см. Кожа над грыжевым выпячиванием рубцово изменена. Симптом кашлевого толчка положителен, печень перкуторно без изменений, асцита нет, дизурии нет.

Показаниями к операции являются:

— Постоянные и периодические боли, увеличение в размерах грыжевого выпячиванния;

— Ограничения в трудоспособности и в повседневной деятельности больных, риск развития осложнений.

Противопоказаний у данной пациентки не имеется.

Операция будет складываться из двух этапов:

1) грыжесечение — выделение грыжевого мешка, вскрытие его, вправление внутренностей, прошивание и перевязка мешка в области шейки и отсечение его.

2) пластика передней брюшной стенки с использованием полипропиленовой сетки.

Для данной операции оптимальным методом обезболивания является местное обезболивание. Применяется метод местной нейролептаналгезии, что позволяет добиться достаточного обезболивания и миорелаксации в области операционного поля, а так же позволяет сохранять больного в сознании в течение операции.

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

Дата: 01.12.2010 г. Начало: 10:45 Окончание: 12:15

Операция: Грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки с использованием полипропиленовой сетки

Хирург: Вознесенский Дмитрий Юрьевич

Ассистент: Антон Геннадьевич

Операционная медсестра:

Анестезиолог: Дубко Ольга Николаевна

Вид обезболивания: местное

ОПИСАНИЕ ОПЕРАЦИИ

Выполнена срединная лапаротомия с иссечением старого послеоперационного рубца. Рассечены кожа и подкожно-жировая клетчатка до апоневроза. Выделен грыжевой мешок размером 10 х 15.

Грыжевой мешок вскрыт. Содержимым является подпаянные петли тонкой кишки, которые отделены тупым и острым путями. Апоневроз по краям выделен из рубцовых тканей. Края апоневроза мобилизированы, частично иссечены. Выделена париетальная брюшина вместе с брюшиной грыжевого мешка. Брюшина сшита край в край отдельными узловыми швами, на нее наложена полипропиленовая сетка. Края апоневроза сшиты край в край. Контроль гемостаза. Ушивание подкожно-жировой клетчатки и кожи. Асептическая повязка.

Эпикриз

Бируля Валентина Федоровна, 68 лет, находилася в больнице им. Петра Великого с 24.11.2010 по 10.12.2010.

Клинический диагноз: Послеоперационная вентральная вправимая грыжа, состояние после холецистэктомии в 1988 г.

Жалобы при поступлении на вправимое грыжевое выпячивание в области послеоперационного рубца.

При обследовании:

Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Тоны сердца ясные. Пульс 80 уд. в мин., ритм правильный. АД — 140/90 мм.рт.ст. При аускультации жесткое дыхание, хрипов нет.

Живот правильной формы, участвует в дыхании всеми отделами, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. В области послеоперационного рубца определяется выпячивание плотно-эластической консистенции, вправимое в положении лежа в брюшную полость. Симптом кашлевого толчка положительный.

Общий анализ крови, показатели биохимии крови и общего анализа мочи в пределах нормы. Австр. Антиген, RW, ВИЧ отрицательны. Группа крови I, резус положительный.

ФГДС: атрофический гастрит. Недостаточность кардии. Противопоказаний к оперативному лечению нет.

Rg легких: на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки свежих очагово-инфильтративных изменений не выявлено. Легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента. Корни легких фиброзированы. Синусы свободны.

01.12.2010. пациентке было выполнено грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки с использованием полипропиленовой сетки. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений, швы сняты на 8-е сутки, раны зажили первичным натяжением. Пациентка выписывается домой в удовлетворительном состоянии.

Рекомендовано:

Ограничение физических нагрузок в течение 6 месяцев.

Номер истории болезни: 15744

Фамилия, имя, отчество: Шмарова Вера Ярославна

Дата рождения: 08.04.1959 Возраст: 54 года

Вес: 136 кг Рост: 160 см

Диагноз до операции: D25.1 Интрамуральная лейомиома матки больших размеров

Операция : 18.06.2013 Поперечное надлобковое чревосечение Субтотальная гистерэктомия с придатками

Время ( 09:45 / 11:00) Длительность операции 1 час. 15 мин.

Хирург: ЧИЖОВ А. В.

Опербригада: Грицюк Максим Николаевич (ассистент),Кошелева Татьяна Николаевна (анестезиолог),Брейзе Людмила Александровна (операционная сестра)

Анестезия: КОМБИНИРОВАННАЯ АНЕСТЕЗИЯ С ИВЛ

Ход операции:

После обработки передней брюшной стенки спиртовым раствором хлорглексидина дважды, произведено чревосечение по Пфанненштилю. Ревизия органов малого таза. После отграничения брюшной полости марлевыми салфетками обнаружено : матка увеличена до 10-11 нед. срока беременности за счет большого субсерозно-интерстициального узла по праврму ребру матки диаметром 6,0 см. Придатки справа, слева :яичники увеличены за счет кист 3,х4,0 см.Маточные трубы визуально не изменены. Произведено пересечение и лигирование круглых, воронко-тазовых связок, сосудистых пучков, после чего произведена низко ампутация матки , ушивание шейки, дополнительный гемостаз. Гемостаз полный . Перитонизация культей листками брюшины.

Туалет брюшной полости, гемостаз полный. Произведена ревизия органов бр. полости. Счёт салфеток, инструментов — все. Послойно, наглухо ушита передняя брюшная стенка. Отдельные швы на кожу, асептическая повязка.

Кровопотеря 300мл. Моча по катетеру светлая,150 мл.

Описание препарата : См. выше На разрезе в полости матки тонкая слизистая полость маленькая не деформирована, большой узел отечный, серого цвета.Придатки с обеих сторон

Диагноз после операции: D25.1 Интрамуральная лейомиома матки больших размеров

Оперировал: ЧИЖОВ АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ

Первоначальный эпикриз

Осмотрена °°°° бригадой дежурных врачей в составе Вишни О.С., Захаровой Н.Б., Гусельниковой Н.Н.°

ФАБРИЦИУС ЯНА АЛЕКСАНДРОВНА, 25 лет

Дата осмотра: 24.06.2013 Время осмотра: 20:30

Состояние: удовлетворительное без изменений

Пульс 78 ЧДД 16

Артериальное давление 120 /80

Температура 36,6

Первобеременная, первородящая, 24 лет, с осложненным общим и благоприятным акушерским анамнезом поступила с жалобами на регулярные схваткообразные боли внизу животас 19.00 24.06.13

Беременность протекала 1 пол- без осл.2 пол- в 20 нед ОРВИ, температура 37,0, принимала Флемоксин,Синупред. В 30 нед Обследованна ЦМВ, ВПГ ст.латенции. Принимала актовегин, Курантил (150 табл.)Магне-форте. Отёки голеней в течении 3 дней. ОПМ 15 кг, за 2 недели +2,5 кг.. В 37 недель находилась в роддоме ОКБ в отделении патологии беременности.

Общее состояние удовлетворительное. Зрение ясное. Головной боли нет. Кожные покровы обычной окраски.

Живот увеличен за счет беременной матки, при пальпации мягкий, безболезненный.

Схватки 1-2 за 10 минут, по 15-20 секунд, умеренной силы. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз . Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, до 140 в минуту. Воды целы. Отеков нет.

Физиологические отправления в норме.

В ЗЕРКАЛАХ: шейка матки без патологии , эрозирована.

выделения, бели, умеренные.

Взяты: 1)мазок на степень чистоты ( взят )

2)мазок на гормональное зеркало ( ),

3)посев из цервикального канала на микрофлору ( )

ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ№1:

Влагалище нерожавшей, шейка матки сглажена, края толстые, умеренно растяжимые, открытие маточного зева 2 см.

Плодный пузырь цел. Предлежит головка , прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере. Таз емкий. Мыс недостижим.

Группа крови: B(III) серии цоликлонов анти- А 635F анти-В 636R.

Диагноз: Начало I периода I срочных родов, при беременности 40-41 неделя. Гестоз лёгкой степени. Однократное обвитие пуповиной вокруг шеи плода. Хронический гастрит, ремиссия. НЦД по смешанному типу.

План ведения родов: консервативно-наблюдательный с применением обезболивающих и спазмолитических средств, с контролем КТГ, с профилактикой внутриутробной гипоксии плода и кровотечения в родах.

На данном этапе — обследование, КТГ

// ГЕСТАЦИОННЫЕ СРОКИ:

Дата родов

Срок беременности на 24.06.13

по menses

40-41 неделя

по 1 шевелению

по I явке

40-41 нед

по УЗИ1

по УЗИ3

Врач: Гусельникова Наталья Николаевна врач-акушер-гинеколог

Оценка тяжести нефропатии

Фамилия И.О.: Фабрициус Яна Александровна Номер истории болезни: 16161

Дата осмотра 24.06.2013 Время осмотра: 20:30

Симптомы

Балл

Отеки

нет

на голенях или патологич. прибавка веса

На голенях, передней брюшной стенке

Генерализированные

Протеинурия

(белок,мг/л)

нет

0,33-0,132

0,132-1,0

1,0 и более

Систолическое АД, мм.рт.ст.

ниже 130

170 и выше

Диастолическое АД мм.рт.ст.

ниже 85

110 и выше

Срок появления гестоза,нед

нет

36-40 или в родах

30-35 нед

24,30 нед

Задержка роста плода

нет

нет

Отставание

на 1-2 нед

Отставание

на 3 нед и более

Фоновые заболевания

нет

Проявление заболевания до беременности

Проявление заболевания во время беременности

Проявление заболевания до и во время беременности

Сумма баллов____3_______

До 7 б – легкой ст., 8б – средней степени тяжести, 12 б и более – высокой ст.

Заключение: Гестоз лёгкой степени.

Врач: Гусельникова Наталья Николаевна врач-акушер-гинеколог

Этапный эпикриз

°°°°° °°°°°Осмотрена бригадой дежурных врачей в составе Вишня О.С. Захаровой Н.Б, Гусельниковой Н.Н.

Фамилия, имя, отчество: ФАБРИЦИУС ЯНА АЛЕКСАНДРОВНА 25 лет № истории болезни 16161

Дата осмотра 25.06.2013 Время осмотра 00:30

Состояние: удовлетворительное без изменений

Пульс 78 ЧДД 16

Артериальное давление 120/80

Температура 36,6

Жалобы:

регулярные схваткообразные боли внизу живота с 19:00, подтекание околоплодных вод с 00:30.

Объективно:

Первобеременная, первородящая, 24 лет, с осложненным общим и благоприятным акушерским анамнезом наблюдается в род.блоке с регулярной родовой деятельностью.В родах 5 часов 30 мин..Отмечает подтекание околоплодных вод с 00:30

Общее состояние удовлетворительное. Зрение ясное. Головной боли нет. Кожные покровы обычной окраски.

Живот увеличен за счет беременной матки, при пальпации мягкий, безболезненный.

Схватки 2 за 10 минут, по 20-25 секунд, умеренной силы. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз . Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, до 140 в минуту. Воды подтекают, светлые. Отеков нет.

Физиологические отправления в норме.

ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ№2:

Влагалище нерожавшей, шейка матки сглажена, края толстые, умеренно растяжимые, открытие маточного зева 3-4 см.

Плодный пузырь не определяется, оболочки с головки сведены, воды подтекают, светлые.. Предлежит головка , прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере. Таз емкий. Мыс недостижим.

Диагноз:

I период I срочных родов, при беременности 40-41 неделя, латентная фаза. Гестоз лёгкой степени. Однократное обвитие пуповиной вокруг шеи плода. Хронический гастрит, ремиссия. НЦД по смешанному типу.

План ведения родов:

консервативно-наблюдательный с применением обезболивающих и спазмолитических средств, с контролем КТГ, с профилактикой внутриутробной гипоксии плода и кровотечения в родах.

На данном этапе — КТГ плода, динамическое наблюдение.

25.06.13. 01:00 С целью обезболивания назначен Sol.Promedoli 2%-1.0

вр.Гусельникова НН.

1 деж.вр.Вишня О.С.

25.06.13. 01:00 С целью обезболивания по назначению введен Sol.Promedoli 2%-1.0 в\в

вр.Гусельникова Н.Н. м.с Иванова В.А.

1 деж.вр.Вишня О.С.

Врач: Вишня О. С врач-акушер-гинеколог

Протокол родов

Фамилия имя отчество пациента ФАБРИЦИУС ЯНА АЛЕКСАНДРОВНА ИБ №16161 Родзал №2

// __04:30 Головка опустилась на тазовое дно. Началась активная потужная деятельность. Схватки 3 за 10 мин, по 30 сек хорошей силы.

Состояние роженицы удовлетворительное. Зрение ясное. Головной боли нет.

Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. PS 84 AD 120 /70 мм рт. ст.

Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное, до 140 в мин.

04:45__ На высоте одной из потуг, учитывая угрозу разрыва промежности, произведена эпизиотомия.

_04:50__ Самостоятельно родоразрешилась в положении на спине живой девочкой ___ гр, __ см, с оценкой по шкале Апгар 8-8 баллов. Пуповина пересечена в конце первой минуты. Передан неонатологу. С целью профилактики кровотечения в раннем послеродовом периоде введено 10 ед окситоцина

Моча не выводилась катетером.

_04:55__ С началом 1 послед. схватки контр. подтягиванием за пуповину выделен послед

Осмотрен: плацента цела, оболочки все.

Родовые пути осмотрены в зеркалах: шейка матки цела

__04:57__ Операция-Episioraphia

Показания- Episiotomia

Обезболивание Sol. Lidokaini 10%(спрей)

Описание: в асептических условиях, под аппликационной анестезией Sol. Lidokaini 10% промежность ушита послойно. Наложено:_непрерывный шов эпизиосептом на слизистую влагалища, 2 погружных, _непрерывный внутрикожный на кожу промежности. Линия швов обработана Общая кровопотеря — 150.0.

1. Наблюдение в родильном зале 2 ч.

Врач Вишня О,С.

07:00___ Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Зрение ясное. Головной боли нет. Кожные покровы обычной окраски, чистые.

Пульс 84 в минуту, ритмичный. АД 120/80 мм. рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный, матка плотная с четкими контурами, 13-14 см над лоном.

Выделения кровянистые, умеренные. Швы на промежности в удовлетворительном состоянии.Переводится в послеродовое отделение. Лечение по листу назначений

Дата 25.06.2013 06:55 Врач: Вишня Ольга Сергеевна врач-акушер-гинеколог

Протокол родов

Фамилия имя отчество пациента ШАЙДУЛИНА НАТАЛЬЯ АНАТОЛЬЕВНА ИБ №15011 Родзал №2

Общее состояние удовлетворительное. Зрение ясное. Головной боли нет. Кожные покровы обычной окраски. Живот увеличен за счет беременной матки, при пальпации мягкий, безболезненный. Положение плода продольное, предлежит головка, малым сегментом в полости малого таза. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, до 139 ударов в минуту. Воды подтекают светлые. Отеков нет. Мочеиспускание свободное. безболезненное. Проведена

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ТАЗА

Критерии оценки

Да/Нет

Активность родовой деятельности

да

Благоприятное вставление головки

да

Симптомы прижатия мочевого пузыря

нет

Признак Вастена

отрицат

Признак Цангемейстера

нет

Прием Мюллера-Гиллиса

да

Выраженность конфигурации головки

нет

Наличие поступательного движения головки

да

Свисание и отек шейки матки

нет

Наличие родовой опухоли

нет

Общее состояние роженицы удовлетворительное. Зрение ясное. Головной боли нет. Кожные покровы обычной окраски. Пульс 80 уд. в минуту, ритмичный. AD 120/80(2) мм рт.ст. Головка опустилась на тазовое дно. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное до 140 ударов в 1 мин, отмечаются ранние урежения

до 90-100 ударов в минуту, с восстановлением до базального ритма через 30 секунд.

14.13 На высоте одной из потуг, учитывая острую гипоксию плода в потужном периоде, произведена перинеотомия.

14:15 Самостоятельно родоразрешилась в положении на спине живым доношенным плодом мужского пола, без видимых пороков развития, массой 3800г, ростом 53см, с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов.

Пуповина пересечена в конце первой минуты. Кожный контакт был.

Особенности: однократное тугое обвитие пуповиной шеи плода.

В/м введено 10 ЕД окситоцина. Моча не выводилась катетером.

14:20 С началом 1 послед. схватки контролируемым подтягиванием за пуповину выделен послед. Плацента цела, оболочки все.

Родовые пути осмотрены в зеркалах: шейка матки, стенки влагалища, промежность вне зоны перинеотомии.

14.25 Операция-Perineoraphia

Показания- Perineotomia

Обезболивание Sol. Lidokaini 10%(спрей)

Описание: в асептических условиях, под аппликационной анестезией Sol. Lidokaini 10% промежность ушита послойно. Наложено: 3 отдельных шва на слизистую влагалища, 1 погружной, 3 шва на кожу промежности ниткой Episioset.

Родовые пути не обрабатывались. Общее состояние родильницы удовлетворительное. Жалоб нет. Зрение ясное. Головной боли нет. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Пульс 80 уд. в минуту, ритмичный. АД 120/80(2) мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная. Выделения кровянистые, умеренные. Общая кровопотеря — 200мл.

1. Наблюдение в родильном зале 2 ч.

2. Закончить инфузию Окситоцина.

3. Беседа о преимуществах и принципах грудного вскармливания проведена.

4. В послеродовом периоде в течении 72 часов своевременно решить вопрос о необходимости проведения антирезусной иммунопрофилактики родильнице.

Врач Макковеева Е.С.

16:15 20.06.2013г. Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Зрение ясное. Головной боли нет. Пульс 78 уд. в минуту, ритмичный. АД 120 /70(2) мм. рт. ст. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Живот мягкий, безболезненный. Матка сократилась, плотная, 13-14 см над лоном. Выделения кровянистые, умеренные. Мочеиспускание свободное. Переводится в послеродовое отделение

Дата 20.06.2013 16:15 Врач: Макковеева Евгения Сергеевна врач-акушер-гинеколог

Этапный эпикриз

°° Осмотрена и.о. зав. отделением Ильиных И.М.°°° °°°°°

Фамилия, имя, отчество: ШАЙДУЛИНА НАТАЛЬЯ АНАТОЛЬЕВНА 39 лет № истории болезни 15011

Дата осмотра 20.06.2013 Время осмотра 09:00

Состояние: удовлетворительное

Пульс 78 ЧДД 16

Артериальное давление 120/80(2)

Температура 36,6

Жалобы: подтекание околоплодных вод

Повторнобеременная, повторнородящая 39 лет, с осложненным общим и акушерским акушерским анамнезом переведена в родильный блок АФО на программированные роды. В 07.00 20.06.2013 выполнена амниотомия, излилось 50,0мл светлых околоплодных вод. За время наблюдения регулярной родовой деятельности не зарегистрировано. Состояние плода аускультативно и по данным КТГ-удовлетворительное. Безводный промежуток — 2 часа.

Объективно: Зрение ясное. Головной боли нет. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Живот увеличен за счет беременной матки, при пальпации мягкий, безболезненный. Матка легко возбудима, при пальпации приходит в тонус. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, до 136 ударов в минуту. Воды подтекают светлые. Отеков нет. Физиологические отправления в норме

ВЛАГАЛИЩНОЕ ИСЛЕДОВАНИЕ №2: влагалище рожавшей, емкое. Шейка матки по центру, до 0,5см, мягкая. Цервикальный канал свободно пропускает 1 исследующий палец. Плодный пузырь не определяется, воды подтекают светлые. Предлежит головка, плотно прижата ко входу в малый таз. Таз емкий, мыс не достижим.

Диагноз: Беременность 40 недель. Ожирение II степени. Анемия легкой степени, компенсация. Крупный плод. Резус-отрицательная принадлежность крови без титра антител. Однократное обвитие пуповины вокруг шеи плода по УЗИ. Осложненный акушерский анамнез. Амниотомия.

План ведения родов: консервативно-выжидательный с функциональной оценкой таза, с применением обезболивающих и спазмолитических средств, с контролем КТГ, с профилактикой гипоксии плода и кровотечения. В послеродовом периоде своевременно решить вопрос о необходимости проведения антирезусной иммунопрофилактики.

На данном этапе — учитывая отсутствие спонтанной родовой деятельности, согласно ранее намеченному плану, начато медикаментозное родовозбуждение Sol.Oxytocini 1.0 + Sol.Natrii cloridi 0.9%-400.0 в/в капельно начиная с 4 кап. в мин, с дальнейшей коррекцией до 30 кап.в мин. КТГ, динамическое наблюдение.

Этапный эпикриз

°° Осмотрена и.о. зав. отделением Ильиных И.М.°°° °°°°°

Фамилия, имя, отчество: ШАЙДУЛИНА НАТАЛЬЯ АНАТОЛЬЕВНА 39 лет № истории болезни 15011

Дата осмотра 20.06.2013 Время осмотра 12:00

Состояние: удовлетворительное

Пульс 68 ЧДД 16

Артериальное давление 120/70(2)

Температура 36,6

Жалобы: регулярные схваткообразные боли внизу живота с 09.00

Безводный промежуток — 5 часов. Продолжается инфузия окситоцина со скоростью 20 капель в минуту. Состояние плода аускультативно и по данным КТГ-удовлетворительное. С 09.00 развилась регулярная родовая деятельность, носит правильный характер.

Объективно: Зрение ясное. Головной боли нет. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Живот увеличен за счет беременной матки, при пальпации мягкий, безболезненный. Схватки 2 за 10 минут по 20-25 секунд, умеренной силы. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, до 130 ударов в минуту. Воды подтекают светлые. Отеков нет. Мочеиспускание в норме

ВЛАГАЛИЩНОЕ ИСЛЕДОВАНИЕ №3: влагалище рожавшей, емкое. Шейка матки сглажена, края умеренной толщины и растяжимости, открытие маточного зева 3см. Воды подтекают светлые. Предлежит головка, плотно прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в левом косом размере таза. Таз емкий, мыс не достижим

Диагноз: I период II срочных программированных родов, при беременности 40 недель, латентная фаза. Ожирение II степени. Анемия легкой степени, компенсация. Крупный плод. Медикаментозное родовозбуждение Окситоцином в/в капельно. Резус-отрицательная принадлежность крови без титра антител. Однократное обвитие пуповины вокруг шеи плода по УЗИ. Осложненный акушерский анамнез. Амниотомия.

План ведения родов: консервативно-выжидательный с функциональной оценкой таза, с применением обезболивающих и спазмолитических средств, с контролем КТГ, с профилактикой гипоксии плода и кровотечения. В послеродовом периоде своевременно решить вопрос о необходимости проведения антирезусной иммунопрофилактики.

На данном этапе — КТГ-контроль, динамическое наблюдение.

Врач: Новикова Л. Ю врач-акушер-гинеколог

ВЫПИСКА

из медицинской карты стационарного больного

№ 1439 /15011

по месту жительства

Фамилия имя отчество больного ШАЙДУЛИНА НАТАЛЬЯ АНАТОЛЬЕВНА

Дата рождения 16.11.1973

Домашний адрес Крутинский р-н., с. Паново, ул. Рабочая 1-Я, д. 21

Место работы и род занятий ФГПУС ПОЧТА РОССИИ, НАЧАЛЬНИК

Дата поступления в стационар 13.06.2013 Дата выбытия °°°°°

Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение): Роды II срочные программированные, при беременности 40 недель. Анемия легкой степени, компенсация. Медикаментозное родовозбуждение Окситоцином в/в капельно. Острая гипоксия плода в потужном периоде. Однократное тугое обвитие пуповины вокруг шеи плода. Ожирение II степени смешанного генеза. Резус-отрицательная принадлежность крови без титра антител. Амниотомия. Перинеотомия. Перинеораффия.

Роды: роды 20.06.2013, Живым мальчиком, массой 3800 г, ростом 53 см, Доношенный

Оценка по Апгар 7-8 баллов

Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке: Проведена терапия: сокращающие матку средства, антианемическая

Послеродовый (послеоперационный) период протекал правильно.УЗИ послеродовое: полость матки не расширена.

Выписана на день в удовлетворительном состоянии

Результаты исследований: ЭКГ 13.06.13Синусовая брадикардия 54-56 ударов в минуту. Нормальное положение ЭОС.

Проба Кумбса от 13.06.2013: Непрямая проба Кумбса ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ .

Анализ отделяемого на степень чистоты от 14.06.2013: Уретра — . Лейкоциты 10-15 . Эпителий В НЕБОЛЬШОМ КОЛ-ВЕ . Шейка матки — . Слизь НЕ ОБНАРУЖЕНЫ . Трихоманады НЕ ОБНАРУЖЕНЫ . Гонококк Нейссера НЕ ОБНАРУЖЕН . Флора шейки матки — . Грамм + палочки УМЕРЕННЫЕ . Грамм — палочки УМЕРЕННЫЕ . Вагина — . Лейкоциты 10-15 . Эпителий В НЕБОЛЬШОМ КОЛ-ВЕ . Слизь НЕ ОБНАРУЖЕНЫ . Гонококк Нейссера НЕ ОБНАРУЖЕН . Трихоманады НЕ ОБНАРУЖЕНЫ . Флора вагины — . Грамм + палочки УМЕРЕННЫЕ . Грамм — палочки УМЕРЕННЫЕ . Материал Нет материала .

Суммарные антитела к сифилису (методом ИФА) от 14.06.2013: At к сифилису ОТРИЦАТЕЛЬНО .

Лечебные и трудовые рекомендации: Наблюдение р-н акушера-гинеколога, терапевта. Ф-графия после окончания лактации. Контрацепция бенатекс МЛА ВМС презерватив Сорбифер по 1 др.х 2 раза в день 1 мес, контроль ОАК. Cуппозитории вагинальные Депантол №10 местно на ночь 10 дней. Эластическое бинтование нижних конечностей

Дата °°°°°

Лечащий врач °°°°° Гусельникова Наталья Николаевна

Зав. отделением °°°°°Ильиных И.М.

Протокол родов

Фамилия имя отчество пациента ШУЛЬЦ ИРИНА ИВАНОВНА ИБ №15006 Родзал №

// 13.35 21.06.13 Началась активная потужная деятельность: 4 потуги за 10 мин по 40 секунд хорошей силы. Головка опустилась на тазовое дно. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное до 140 уд в 1 мин. Общее состояние удовлетворительное. Зрение ясное. Головной боли нет.

Кожные покровы обычной окраски.

Пульс 84 в минуту, ритмичный. AD 120 /80 мм.рт.ст.

13.55 21.06.13 Самостоятельно родоразрешилась в положении на спине Живым мальчиком, массой 2545 г, ростом 49 см, доношенный, с оценкой по шкале Апгар 8-8 баллов.

Пуповина пересечена в конце первой минуты. Кожный контакт был.

Особенности: без видимых уродств, рождение с левой ручкой

В/м введено 10 ЕД окситоцина .

Мочеиспускание свободное.

14.00 С началом 1 послед. схватки контролируемым подтягиванием за пуповину выделен послед

Плацента цела, оболочки все.

Родовые пути осмотрены в зеркалах: шейка матки, промежность целы. Обнаружен разрыв задней стенки влагалища в нижней трети.

Опериция: ушивание разрыва задней стенки влагалища в нижней трети

Описание: в асептических условиях под аппликационной анестезией Sol. Lidocaini 10% разрыв стенки влагалища на протяжении 3 см ушита 4 отдельными швами кетгутом

Родовые пути не обрабатывались..

Общее состояние удовлетворительное.

Жалоб нет. Зрение ясное. Головной боли нет. Кожные покровы обычной окраски, чистые.

Пульс 80 в минуту, ритмичный. АД 120 / 80 мм. рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная. Выделения кровянистые, умеренные. Общая кровопотеря — 100 мл.

1. Наблюдение в родильном зале 2 ч.

Беседа о преимуществах и принципах грудного вскармливания проведена.

Врач Новикова Л.Ю.

15.55 Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Зрение ясное. Головной боли нет. Кожные покровы чистые.

Пульс 78 в минуту, ритмичный. АД 120 /70 мм. рт. ст. Кожные покровы обычной окраски, чистые.

Живот мягкий, безболезненный. Матка сократилась, плотная, 13-14 см над лоном.

Выделения кровянистые, умеренные. Мочеиспускание свободное.

Переводится в послеродовое отделение.

Дата 21.06.2013 16:00 Врач: Новикова Лилия Юрьевна врач-акушер-гинеколог

Протокол операции № 5428

Номер истории болезни: 15283

Фамилия, имя, отчество: Абишева Инара Ерболатовна Дата рождения: 25.04.1981

Диагноз до операции: O44.0 Предлежание плаценты, уточненное как без кровотечения

Операция : 21.06.2013 Название операции с кодом 14.3 КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ (КРОМЕ МАЛОГО ВЛАГАЛИЩНОГО)

°°°°° Чревосечение по Пфанненштилю. Кесарево сечение в нижнем сегменте поперечным разрезом.

Время ( 12:35 / 13:00) Длительность операции 25 мин.

Хирург: ВИШНЯ О. С.

Опербригада: Калашникова Ирина Васильевна (ассистент),Лебедева Ольга Константиновна (анестезиолог),Шарифуллина Муфлиха Ахматулловна (операционная сестра)

Анестезия: РЕГИОНАРНАЯ СПИНАЛЬНАЯ

Ход операции: Операционное поле обработано дважды пливасептом.

Передняя брюшная стенка послойно вскрыта поперечным разрезом. Гемостаз.

По вскрытии брюшины обнаружено:

Матка беременная размером доношенный срок. По передней стенке матки признаки хр.воспалительного процесса.

Брюшная полость отгорожена 2-мя лапаратомическими салфетками.

Полость матки вскрыта поперечным разрезом в области нижнего сегмента. Излились светлые околоплодные воды в количестве 500мл.

Извлечен за головку _девочка___, живая, массой 3446___ г, ростом _50_ см, доношенный.

Оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Передан врачу неонатологу.

Послед удален за пуповину без затруднений, плацента расположена по задней стенке.

В мышцу матки введено 1,0 окситоцина.

Полость матки осушена салфетками. На углы раны на матке наложены отдельные швы.

Матка ушита двухрядным викриловым швом.

Перитонизация за счет пузырно-маточной складки.

Придатки без видимых патологических изменений.

Туалет брюшной полости.

Счет салфеток и инструментов -все в наличии.

Брюшная стенка послойно ушита наглухо.

Асептическая повязка. Туалет влагалища: проведён.

Общая кровопотеря -500.0 мл.

Моча выведена катетером -50.0 мл, светлая.

Диагноз после операции:

Роды 1 срочные при беременности 39 недель после ЭКО. Миопия высокой степени, склероретинальная форма. Анемия легкой степени, компенсация..Бесплодие 1(7 лет).Первородящая в 32 года.

Лапаротомия по Пфанненштилю.Кесарево сечение в нижнем сегменте поперечным разрезом.

Оперировал: ВИШНЯ ОЛЬГА СЕРГЕЕВНА

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *